Gå til hovedinnhold

- Ulykkesgranskinger er grunnlag for læring

Rundt 150 personer fra næring, forvaltning og FoU-miljøer deltok på Ptils seminar om organisatoriske faktorer og tiltak i ulykkesgransking.


Utgangspunktet for seminaret var en gjennomgang av et arbeid Institutt for energiteknikk (IFE) har gjort for Ptil hvor de har evaluert 20 av de 91 granskingsrapportene som Ptil mottok i 2007/2008, supplert med erfaringer fra operatørene Marathon og Norske Shell og et forskningsbasert foredrag om læring av hendelser ved Sintef.

For lenke til IFE-rapporten og presentasjonene fra seminaret, se høyre spalte.

Tilsynsdirektør Finn Carlsen, Ptil åpnet seminaret med å peke på at ulykkesgransking har vært et viktig tema for Ptil helt siden etaten ble etablert i 2004 både fordi dette henger naturlig sammen med etatens prioriterte innsats mot storulykkesrisiko, men også fordi de mange og alvorlige ulykkene, som har funnet sted de siste årene, hele tida aktualiserer temaet.

Han viste til samarbeidet Ptil har hatt med IFE (Institutt for energiteknikk) i forbindelse med den tverrgående tilsynsaktiviteten som nå er gjennomført for å bidra til erfaringsoverføring og forbedringsprosesser i næringen. Dette er en del av Ptils oppfølging av storulykkesrisiko.

MTO
Derfor var han også glad for at næringen stiller opp og bidrar med erfaringer fra eget arbeid, sammen med Sintef. Han understrekte imidlertid at granskingen ikke er et mål i seg selv, men er et godt grunnlag for læring.

Selv om metodikk – og i denne sammenheng en Menneske-Teknologi-Organisasjons tilnærming – er viktig, så handler dette også om en vilje og evne til læring og til å iverksette nødvendige tiltak.

Sjefingeniørene Siri Wiig og Hilde Heber, Ptil gikk deretter gjennom IFE-rapporten ”Vurdering av organisatoriske faktorer og tiltak i ulykkesgransking” og kommenterte den.

Ptil engasjerte IFE for en gjennomgang av et utvalg av granskingsrapportene Ptil mottok i 2007/2008. Dette fordi Ptil har erfart at selskapenes granskingsrapporter ikke i tilstrekkelig grad belyser organisatoriske faktorer i sin fulle bredde.

Kulturelle forhold, ledelsesmessige betingelser, maktrelasjoner og rammebetingelser på ulike nivå – blir også i liten grad tydeliggjort i rapportene.

Tverrgående
Formålet med arbeidet har vært tre-delt: Hvordan ulike kategorier av organisatoriske faktorer blir vurdert (eller ikke), hvilke tiltak relatert til organisatoriske faktorer som blir foreslått og i hvilken grad det er mulig å vurdere effektene av organisatoriske faktorer som foreslås.

Dette er en tverrgående tilsynsaktivitet, og Ptil vil bruke resultatene fra arbeidet i det videre tilsyn med næringen.

Wiig og Heber pekte på at en ulykke kan forklares på ulike måter – avhengig av årsaksmodellen som benyttes i hendelsesanalysen. Det er også en stor utfordring å fange opp organisasjoners komplekse og dynamiske natur inn i en enkelt integrert metode.

En har ønsket å øke bevisstheten rundt at granskninger og deres iboende ulykkesmodeller og metoder legger sentrale føringer for hva granskningene ser etter – noe som kalles ”What-you-look-for-is-what-you-find”-prinsippet. Når man finner det man leter etter kan “What-you-find-is-what-you-fix”-prinsippet være rådende på tiltakssiden.

Metoder
Leif Gunnar Hestholm, HMS-sjef, Marathon og Morten Andreassen, rådgiver operasjonell sikkerhet, Norske Shell belyste i hvert sitt innlegg næringens tilnærming til organisatoriske faktorer i ulykkesgransking og til oppfølging og læring i denne sammenheng.

Begge gikk gjennom de metoder og verktøy som benyttes i selskapenes ulykkesgransking – og hvordan de tilnærmer seg organisatoriske faktorer i dette arbeidet.

Hestholm pekte blant annet på at MTO praktiseres svært ulikt i næringen og at fellesnevneren ikke er stort mer enn navnet. Han mente at det er behov for å definere et minste felles multiplum for en MTO-analyse.

Andreassen understrekte blant annet viktigheten av sammensettingen og kompetansen i granskingsgruppen, at det frigjøres tilstrekkelige ressurser til granskingen, og at gruppen må våge å utfordre egen organisasjon.

Organisasjon
Ranveig Tinnmannsvik, sikkerhetsforsker i Sintef innledet med å vise til Carlsens innledning omkring læring og pekte på at organisatoriske faktorer i granskningssammenheng – er et godt utgangspunkt for læring.

For å forstå ulykker i komplekse, dynamiske organisasjoner, er det viktig å skaffe seg et bredt bilde av årsaksforhold relatert til Menneske – Teknologi – og ikke minst Organisasjon, sa hun.

Med henvisning til litteratur i kjølvannet av BPs Texas City-ulykken, har en erfart at det å lære av både egne og andres hendelser og av eget tilsyn, alt for ofte ikke skjer.

Dette handler også om tiltakssiden hvor det ofte iverksettes tiltak langs den strukturelle dimensjonen av organisatoriske tiltak, og i langt mindre grad langs den kulturelle dimensjonen.

Debattene etter innleggene viste at temaet ble opplevd som viktig og relevant, og at debatten vil foregå i mange fora i kjølvannet av seminaret i Ptil.

Kontaktpersoner i Petroleumstilsynet: