Gå til hovedinnhold

Rapport etter gransking av løftehendelse på Njord A

Løftehendelsen på Njord A 18.desember 2010 kunne under ubetydelig endrede omstendigheter medført tap av liv og store materielle skader. Ptils gransking av hendelsen har identifisert en rekke avvik i forhold til regelverket.


Hendelsen oppstod under en løfteoperasjon med bruk av elevator i boreområdet på den Statoil-opererte Njord A-innretningen.

I forbindelse med trekking av utblåsningssikring (BOP) og stigerør skulle teleskoprøret (slip joint) legges ut fra vertikal til horisontal posisjon på ”catwalk”. Under denne operasjonen falt teleskoprøret ut av løftestagene og ned på boredekk.

Vekten av teleskoprøret var 23 tonn.

Ptil mener hendelsen var svært alvorlig. Den medførte ikke faktisk personskade og kun mindre materielle skader, men under ubetydelig endrede omstendigheter kunne utfallet blitt fatalt og også medført store materielle skader.

Ptil besluttet 19.12.2010 å gjennomføre en egen gransking av hendelsen.

Les mer: Ptil gransker hendelse på Njord A

Konklusjon
Granskingen konkluderer med at den direkte årsaken til ulykken var feil bruk av løfteutstyret.

De bakenforliggende årsakene, identifisert som avvik i forhold til regelverket, er:

  • innretningen var ikke utformet og utstyrt for den aktuelle løfteoperasjonen
  • mangler ved konstruksjon av elevator
  • mangelfull styring og ledelse
  • mangelfull kontroll av elevatoren med tilhørende dokumentasjon
  • mangelfullt system for sikring av nødvendig kompetanse
  • mangelfull implementering av NORSOK R003N, og prosedyrebrudd
  • mangelfull planlegging, risikovurderinger, ledelse og utføring
  • omfattende svikt i system for oppfølging og forbedring
  • mangelfull sikkerhetskultur
  • mangler ved ivaretakelse av ansvar, etablering, oppfølging og videreutvikling av styringssystem, samt mangler ved oppfølging av andre deltagere

Ptil har bedt Statoil om en redegjørelse for hvordan disse avvikene vil bli håndtert.

Fellestrekk
Flere av de identifiserte manglene er tidligere blitt observert under andre tilsyn med logistikk og materialhåndtering på andre Statoil-innretninger.

Dette gjelder Oseberg Øst, Åsgard A og B, Troll A og Brage.

Heidrun
Ptil ser imidlertid hendelsen og de påviste avvikene i særlig sammenheng med hendelser og mangler som dannet grunnlag for pålegg etter løftehendelse på Heidrun 15.4.2010, og det forbedringsarbeidet som Statoil har iverksatt som følge av dette pålegget.

Les mer: Pålegg til Statoil etter løftehendelse på Heidrun

Det er Ptils vurdering at observasjonene knyttet til Statoils styring av løfteoperasjoner er svært alvorlige, både enkeltvis og samlet. Ptil vurderer behov for tiltak, og har i den forbindelse behov for et møte med selskapet for å få belyst hvordan Statoil vurderer de samme forholdene, også sett i sammenheng med annen relevant kunnskap som selskapet har om sine løfteinnretninger og løfteoperasjoner.

I dette møtet vil Ptil også be om å få lagt fram en samlet redegjørelse for eventuelle tiltak som selskapet har iverksatt, eller vil iverksette, for å sikre at alle aspekter knyttet til løfteoperasjoner planlegges og gjennomføres i tråd med regelverkskrav på alle innretninger og anlegg som Statoil er ansvarlige for.

Ptil vil kalle inn til et slikt møte, og ønsker å gjennomføre det i løpet av mai måned.