Gå til hovedinnhold

Varsel om pålegg etter gransking av personskade på Goliat

Ptil har sluttført granskingen av en hendelse med alvorlig personskade på Goliatfeltet 25. juni 2016. Granskingen har identifisert alvorlige brudd på regelverket. Ptil har gitt operatørselskapet Eni varsel om pålegg.


Den 25. juni 2016, om lag klokken 10.55, ble en dekksoperatør alvorlig skadet på Goliat-innretningen i Barentshavet. Under innspoling av ståltau med en arbeidsvinsj, traff ståltauet operatøren i hodet. Hendelsen skjedde da området ble ryddet etter lossing av råolje dagen i forveien.

Faktisk konsekvens
Dekksoperatøren fikk alvorlige skader i hodet.

Potensiell konsekvens
Under endrede omstendigheter kunne dekksoperatøren pådratt seg flere alvorlige skader eller omkommet.

Utløsende årsak
Granskingen vår konkluderer med at enden av ståltauet hektet seg fast i ledeskiven foran arbeidsvinsjen, og at dette førte til kraftig stramming av tauet. Funn på stedet og vitneutsagn tyder på at det støpte endefestet på ståltauet løsnet og at ståltauet traff dekksoperatøren i hodet.

Funn i granskingen
Vår gransking har identifisert flere regelverksbrudd, deriblant manglende og mangelfulle barrierer som ellers kunne ha hindret den alvorlige hendelsen. En rekke bakenforliggende årsaker, både tekniske, organisatoriske og operasjonelle, har dermed bidratt til at ulykken kunne skje.

Granskingen viser at det har vært mangler ved styrende dokumenter, mangelfull styring av risiko og kompetanse, samt uklar rolle- og ansvarsavklaring. Eksempler på dette er designfeil og mangler ved vinsj- og ledeskiveenheten, manglende risikovurdering av arbeidsoperasjonen, mangelfull kompetanse og mangelfull opplæring i bruk av utstyret. I tillegg manglet det bruksanvisninger, og det var ikke gjort samsvarsmålinger av utstyret som var i bruk.      

Det er identifisert avvik knyttet til oppfølging av tekniske forhold, identifisering av risiko i operasjon, styrende dokumenter, arbeidsprosesser, arbeidstakermedvirkning, ferdigstilling før oppstart og drift, materialhåndteringsplan, roller og ansvar og kompetanse

På bakgrunn av de funnene som er gjort i granskingen, har Ptil varslet Eni følgende pålegg:
Med hjemmel i rammeforskriften § 69 om enkeltvedtak, jamfør rammeforskriften § 17 om plikt til å etablere, følge opp og videreutvikle styringssystem, styringsforskriften § 6 om styring av helse, miljø og sikkerhet, § 8 om interne krav, styringsforskriften § 15 om informasjon og styringsforskriften § 22 om avviksbehandling, pålegges Eni Norge AS å:

1.Systematisk kartlegge og gjennomgå alt løfteutstyr og vinsjer som inngår i materialhåndteringen om bord og vurdere tiltak for videre bruk, eventuelt stans i bruk av dette utstyret.

2.Presentere en forpliktende og tidfestet plan med frist for gjennomføring av tiltak etter funn fra gjennomgangen.

3.Presentere en plan for hvordan mangler ved design på losseslangen med hensyn til vridning planlegges permanent løst, samt beskrive risikoreduserende tiltak inntil en permanent løsning er på plass.

Frist for å etterkomme pålegget settes til 13.2.2017. Vi skal ha melding når pålegget er etterkommet.

Forklaring av omgrepa "pålegg" og "varsel om pålegg"
Eit pålegg er eit enkeltvedtak fatta i medhald av regelverket. Før vi gir eit pålegg, sender vi som regel eit "varsel om pålegg" til dei berørte selskapa.

Eit varsel om pålegg er korkje eit verkemiddel eller ei åtvaring om sanksjon, men eit ledd i vår sakshandsaming kor vi ber aktøren vurdere faktagrunnlaget. Varselet er berre eit første steg før det vert fatta eit enkeltvedtak.

Eit pålegg er eit sterkt førebyggjande verkemiddel som er juridisk bindande for mottakaren.

Øyvind Midttun, Pressekontakt
E-post: oyvind.midttun@ptil.no | 51 87 34 77