Gå til hovedinnhold

Men i all verden - lærer vi aldri?

Manglende læring av tidligere hendelser er et tilbakevendende tema når ulykker granskes. Hvorfor er det så vanskelig å lære?




Artikkelen er hentet fra publikasjonen Dialog nr.1

Bestilling (gratis):
Send en e-post til
margrethe.hervik@ptil.no

Petroleumsnæringen har i årevis forsøkt å knekke koden for hvordan de bedre kan lære av uønskede hendelser. Ulykker granskes systematisk for å hindre at det samme skjer igjen.

Likevel skjer nye ulykker, med tilsynelatende like årsaksforhold, gang på gang.

Kunne flere hendelser vært unngått hvis næringen hadde lært av egne og andres feil? Hva må egentlig til for at selskapene skal lære?

- Dette er store spørsmål som er umulig å gi enkle svar på, samtidig som også problemstillingen blir litt for enkel. Virkeligheten er langt mer kompleks, blant annet fordi ulykker ofte er forskjellige, og løsninger basert på én hendelse ikke nødvendigvis fungerer neste gang.

- Det holder ikke å se på historiske hendelser, endre noen rutiner og så tro at læring er oppnådd.

Det sier Siri Wiig, post doktor ved Universitetet i Stavanger. Hun har forsket på sikkerhet i ulike sektorer i en årrekke, blant annet petroleumsnæringen. Og, for ordens skyld, hun er ansatt i en deltidsstilling i Ptil.

Ingen mirakelkur
Wiigs budskap er klart: Det finnes ingen enkle løsninger når det gjelder å lære av hendelser.

- Petroleumsvirksomheten er ofte preget av strukturelle løsninger. Etter en hendelse endrer vi både rapporteringssystemer, regelverk og prosedyrer.

- Men det er ikke nok å legge til en ny prosedyre, eller å være gode på rapportering. For å lykkes med læring, må selskapene også ha en åpen kultur, en ledelse med vilje til å høre om hva som kan gå galt, og - ikke minst - ha evnen til å gjøre noe med det.


- Det finnes ingen enkle løsninger når det gjelder å lære av hendelser, sier Siri Wiig.
Foto: Gunlaug Leirvik

Utenkelige tanker
I følge Wiig er organisasjoner som unngår ulykker, flinke til å håndtere endringer. Såkalt robuste organisasjoner har oversikt over risiko, de tar hensyn til erfaringer og de øver stadig på “å tenke det utenkelige”.  

De fokuserer på å lære av suksess og forstå hvorfor og hvordan man klarer å tilpasse seg endring og uforutsette situasjoner som innebærer risiko.

Men selv om vi vet en del om hva organisasjoner med få ulykker er gode på, vet vi ikke nok.

Dette er en utfordring, ikke bare i næringen, men også for tilsynsmyndighetene. Derfor har Ptil satt i gang et internt forskningsprosjekt som ser nærmere på kultur og systemer for læring, hvor blant andre Siri Wiig er involvert.

Ptils forbedringspunkt
- Ptil kaster ofte ballen over til næringen, men jeg tror at også Ptil har en jobb å gjøre internt. Vi må forstå vår egen rolle bedre med tanke på hvordan myndighetene kan være med på både å fremme, og faktisk også hemme, læring i næringen, sier Wiig.

- Tilsynet må oftere våge å stille seg spørsmålet om det er riktig å be om tiltak etter en hendelse. Når formålet er læring, er det ikke alltid et enkeltvedtak som skal til, sier forskeren.

Fagdirektøren i Ptil, Øyvind Tuntland, er langt på vei enig med Wiig i at enkeltvedtak etter hendelser ikke er det eneste saliggjørende.

- Dette diskuterer vi jevnlig, og det finnes eksempler på alvorlige hendelser hvor vi i etterkant har valgt andre virkemidler enn pålegg. Det er fordi det er læringen fra tiltakene vi er opptatt av. Ikke mengden tiltak eller tiltakene i seg selv, sier Tuntland.

Fra C til B
Gasslekkasjen på Gullfaks B i 2011 er et eksempel på dette. Lekkasjen inntraff like etter at Ptil hadde gitt et omfattende pålegg til Statoil for en liknende hendelse på naboinnretningen Gullfaks C året før.

I stedet for å gi selskapet nok et pålegg med krav om nye tiltak, valgte Ptil å sende brev direkte til den med daglig ansvar for aktivitetene på sokkelen, konserndirektør Øystein Michelsen, for å sette en ny type søkelys på saken.

- Vi kan imidlertid ikke fjerne oss helt fra rollen vi har som tilsyn. Det er vår plikt å handle når vi finner kritikkverdige forhold og regelverksbrudd. Pålegg, med krav om tiltak, kommer derfor ikke til å forsvinne som virkemiddel, påpeker Tuntland.

I følge fagdirektøren følger Ptil ny forskning innen ulykkesteori svært tett, og det brukes mye ressurser på kompetanseheving på området. Han mener at Ptil i de siste årene har blitt bedre til å forstå både de teknologiske og organisatoriske forholdene som ligger bak hendelser, og til å ta dette med inn i granskingene.

- Vi har selvsagt mer å lære, men både nysgjerrigheten og lysten til å lære er stor i Ptil, sier Tuntland.

Til bunns i hendelsen
Bedre granskinger, hvor man går grundig inn i organisatoriske forhold, er også Siri Wiig opptatt av.

- Etter en hendelse er det viktig at man ikke stopper opp ved den utløsende årsaken, som ofte peker på menneskelig svikt, men at man søker etter hvilke betingelser som ligger bak hendelsen og de beslutningene som ble tatt, sier hun.

Hun trekker fram hvordan man i granskinger ofte fokuserer for mye på hva som skjedde, mens det viktigste for å hindre at det skjer igjen er å forstå hvorfor.

- Å forstå hvorfor hendelsen skjedde, er nøkkelen til å lære av den. Derfor vil det å utpeke én person som syndebukk gjøre det enda vanskeligere å få fram kunnskap om hendelsen. Man risikerer at miljøet lukker seg, noe som gjør det vanskelig å forbedre praksis, påpeker hun.

- Og det er dette det handler om. For å få til endring og læring, må det nemlig skje en kollektiv forandring av praksis.

- Dette innebærer blant annet en felles forståelse av hva som er problemet og at det er behov for endringer. En gruppe mennesker som forstår situasjonen likt, gjør det lettere å få til læring.

- Derfor har organisasjoner som legger forholdene til rette for at ansatte ser helheten i organisasjonen og forstår sammenhengen de er en del av, bedre forutsetninger for å lykkes med å lære av hendelser, sier Wiig.